根本原因分析(Root Cause Analysis)

問題が起きたとき、表面だけ直すんじゃなく「どうして起こったの?」を最後まで追いかける。たとえば氷が張って転んだ→氷があったのは水をこぼしたから→水をこぼしたのは…とどんどん掘り下げ、2度と起きないようにする。

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